从ESC 2023最新指南看麝香保心丸在糖尿病合并冠心病患者管理中的作用

慢性冠脉综合征（CCS）合并DM的管理

考虑到DM合并心血管疾病对患者的预后影响重大，2023 ESC指南建议对所有DM患者进行心血管疾病风险和存在情况评估，并专门引入了SCORE2-Diabetes新型评分，该评分有助于及时发现DM患者潜在的心血管风险，实现早期干预。

指南提出对DM患者进行无症状CAD筛查仍存在争议，相关研究对无症状、无CAD病史的DM患者进行CAD常规筛查的影响进行评估后，发现其在随访期间心血管疾病结果与标准建议相比没有差异。

在综合治疗方面，指南建议DM合并CAD患者保持健康的生活方式，消除肥胖、高血压或血脂异常等可改变的危险因素。此外，CCS合并DM患者的药物治疗目标应该是大幅减少严重的心血管事件，指南推荐使用具有心血管结局研究的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），以减少心血管事件的发生。

关于心肌血管重建，DM患者的适应证与非DM患者相同；有些DM患者无法接受血管重建手术，可以用其他药物（如长效硝酸盐、β受体阻滞剂）来缓解症状，但这些药物不能改善病死率或缺血性事件的发生率。

急性冠脉综合征（ACS）合并DM的管理

指南首先强调DM是ACS住院患者的常见合并症，其发病率在过去10年中不断上升，病死率亦很高。尽管DM合并ACS患者预后不佳且合并症发生率高，但该类患者接受合理治疗的概率较低，这可能与其缺乏典型症状相关。

在血糖控制方面，研究发现病死率与血糖水平的相关性比与是否患有DM的相关性更强。因此，尽管尚无充分证据表明强化血糖控制可改善预后，指南仍强烈建议对所有受试者进行早期血糖水平评估。

DM患者发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗策略总体上与非DM患者相同，其预后取决于早期有效的再灌注。不过，发生STEMI的DM患者，相较于DM患者年龄更大，更常伴有多血管疾病和并发症，接受再灌注治疗的可能性也更小，研究表明及时进行初级血管成形术或能为DM患者带来最佳临床疗效。

另外，指南建议对DM合并非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者进行早期介入治疗，由于DM是预后不良的风险因素之一，与非DM患者相比，DM患者可能从早期有创策略中获益更多。

对于极高危患者，主要是心电活动或血流动力学不稳定的DM患者，应立即采取有创治疗策略（入院后2 h内）。此外，症状严重、药物治疗无效或心电图显示左主干为罪魁祸首的患者应立即转诊进行冠状动脉造影检查。对于高危患者，尤其是肌钙蛋白明显升高、ST/T段动态变化、一过性ST段抬高或GRACE风险评分＞140分的患者，应采取早期介入治疗策略（24 h内）。

循证为基，中医药提供新方向

值得注意的是，一项最新的荟萃分析（纳入18项随机对照试验，共1569例患者）提示，在改善DM合并CAD患者临床总有效率、心绞痛缓解有效率、心电图改善有效率、心绞痛发生次数方面，麝香保心丸联合常规西药治疗效果优于单独使用常规西药治疗，差异均有统计学意义。

换而言之，在现有CAD标准治疗的基础上联用相关中医药治疗，可以取得更好的临床疗效，且不增加不良反应。而且，随着中医药循证研究的证据不断积累，中医药的有效性和安全性得到了保障、逐渐走向现代化和国际化。

由复旦大学附属中山医院葛均波院士牵头的MUST-D研究是一项多中心、随机、安慰剂对照的Ⅳ期研究，根据治疗（标准治疗加麝香保心丸或安慰剂）对有DM病史或基线空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L的CAD患者进行分组。主要终点为主要不良心血管事件（MACE），即心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合结局。次要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛或心衰住院和冠状动脉成形术的复合结局。

研究结果表明：总体而言，在标准治疗的基础上联用麝香保心可减少稳定型CAD和DM患者MACE的发生率、降低该人群的全因死亡、住院和冠状动脉血管成形术的频率，尤其是在DM控制不佳的患者中。此外，长期服用麝香保心丸的患者各种不良事件发生率与安慰剂相当。

由中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会、国家中医心血管病临床医学研究中心牵头组织撰写的《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》（以下简称“共识”）亦指出麝香保心丸能有效治疗各类CCS和ACS，长期应用可改善CAD患者的症状，降低心血管事件，心绞痛发作时舌下含服可快速终止发作；另外，麝香保心丸的安全性良好，不影响患者肝肾功能、不增加出血风险、与其他药物联用不产生药物相互作用，可长期服用。

小结

DM合并CAD等心血管疾病的患者需要综合管理，实施个性化的治疗策略，以期改善患者的病情，2023 ESC指南结合最新研究提出了综合性的建议；此外，麝香保心丸能保护血管内皮、改善微循环，为DM合并心血管疾病患者提供了更多安全有效的选择。

（文章来源：中华医学信息导报）